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原文标题：国家与地方的公共卫生——以1918年山西肺鼠疫流行为中心(上)

曹树基
上海交通大学历史系
《中国社会科学》2006年第1期
内容摘要：面对1918年年初山西的肺鼠疫流行，中央政府与山西省政府合作，实行全民动员，迅速扑灭疫情，是为“国家的公共卫生”。1918年秋天及以后，山西临县、兴县鼠疫流行不断，人口死亡众多，中央政府和山西省政府仅表达有限的关注，防疫几乎成为县级政府的事务，是为“地方的公共卫生”。遏止疫情扩散的河流和山脉成为国家与地方的边界。山西鼠疫防治过程，展现的是地方政府与中央政府的权力分立、交织与转化的过程。
关键词：山西 鼠疫 国家的公共卫生 地方的公共卫生
一、问题的提出
在2003年非典型肺炎流行期间，谢泳曾以1918年山西疫情为例，证明85年前阎锡山政府对于肺鼠疫的预防工作，卓有成效。[1]一场来势汹汹的特大疫情，虽然蔓延28县，导致2667人死亡，但是，疫情在蔓延74天后，即被扑灭。谢泳依据的史料源自疫后所编《山西省疫事报告书》。该书共分三编。第一编叙述疫情如何蔓延，第二编记载防疫行政如何展开，第三编收录与防疫有关的电文、法令和演讲稿。三编合计690页。承蒙谢泳寄赠所藏该书之第一、第二两编，笔者又在上海图书馆觅得该书，将第三编复印携归，并将第一编中的若干缺损页面予以补印。细读过后，觉得有必要对于此次疫情展开更为全面而深入的研究。
本项研究以1918年的肺鼠疫为中心，却不以之为全部。这是因为，关于民国时期的山西鼠疫记载，还有另外一些资料来源。其一，当时的医生留下一批珍贵的出诊报告。其二，当时各种报纸的相关报导。其三，1960年代新中国的医学工作者展开对于历史时期山西鼠疫流行史的调查。只不过，其中有关1918年疫情，皆转引自《山西省疫事报告书》。
比照各种文献进行阅读，有一个细节颇令人不解：1918年年初山西省的肺鼠疫大流行，没有波及晋西地区的临县和兴县，然是年秋天临县死于腺鼠疫者，多达181人，兴县疫死8人。实际上，在1918年以前，临县、兴县就多次发生疫情，每次死亡人口分别为数人乃至数百人。从1918年至1942年，临县、兴县每年都有数十人乃至数百人染鼠疫身亡。例如，1924年临县就曾疫死959人，兴县疫死170人；1931年临县疫死1198人，兴县疫死967人。[2]相对于1918年的肺鼠疫流行，临县和兴县的“疫后之疫”不能说不严重，人口死亡不能说不多。按照1918年的政府动员能力，要消灭或遏止临县的鼠疫流行，并不十分困难。然而，自1918年春天以后，那个曾经展现其高度动员能力的政府不复存在。原因何在？
是不是由于1918年春天结束以后，山西政治环境的变化导致政府权力的弱化，从而使得政府的防疫职能，不是加强，而是缩小。为了回答这个问题，有必要对于民国时期山西地方政治史作一简单的回顾。
民国时期的山西政治，与阎锡山密不可分。1916年 7月，阎锡山任山西督军。1917年 9月兼任省长，山西的军政大权集于阎之一身。1918年1月至3月的肺鼠疫大流行，即发生在阎锡山掌控山西军政大权的三个月以后。
1918年 4月，即肺鼠疫被扑灭以后，阎锡山在政治上推行“用民政治”和“村本政治”，在经济上推行水利、蚕桑、植树、禁烟、种棉、造林和畜牧。至1924年，他多次拒绝参加军阀混战，使山西维持了数年的和平与安定。
1924-1927年，阎锡山率部参加的北伐战争以及其他战争，主要发生在山西境外及山西边界，对山西本土无大影响。1930年中原大战失败以后，阎锡山虽然隐居，却在实际上掌控全省大权。1932年，阎锡山东山再起，任太原绥靖主任，从台后走上台前。阎提出“自强救国”、“造产救国”等口号，成立了经济建设委员会，制订了山西省政十年建设计划。山西经济获得迅速发展。这一过程，直到抗日战争爆发，日军侵入山西才被中断。
据此可知，临县、兴县等地的“疫后之疫”，与山西地方政府权力变化无关。为此，对于上述怪异现象，必须寻找新的解释。
二、1918年的全民防疫
1918年1月1日，山西省政府接中央急电，告知归绥属境五原发生肺型鼠疫。[3]1月4日，段祺瑞政府之外交、内务、交通三部联合致电山西省政府，称美国医生认为五原一带的时疫可能为肺鼠疫。各国外交使团又称归绥距北京交通便捷，应当严行防止疫情传入。所以，派伍连德医官专司其事，请山西沿途官吏协助云云。[4]伍连德为中国近代着名的鼠疫防治专家，曾组织扑灭1910年东北肺鼠疫大流行。北洋政府派伍连德前往五原一带视察疫情，也有将疫情当作鼠疫的基本判断。
1917年8月，肺鼠疫首先在扒子补隆—教堂爆发流行，死亡约70余人，群众恐慌，四散投亲奔友，致使肺鼠疫沿途向东南传播。扒子补隆位于今内蒙古自治区乌拉特前旗境内乌梁素海西岸，现名新安镇，当时属于五原县辖。9月下旬，一支运输毛皮的马车队，将疫情向外迅速传播。9月下旬传入包头，10月传入萨拉齐、土默特和呼和浩特，再波及到清水河、托克托、凉城、集宁、卓资、丰镇等地，进而从丰镇、大同沿京包、正太、北宁、京汉、津浦等铁路传播到山东、安徽、南京等省市，构成全国范围的疫情传播。[5]
1918年1月5日，山西省之疫情首先在右玉县爆发。右玉地处绥远与山西交通之要道，最初的死者是2名南下的旅客。阎锡山迅速报告中央。[6]山西防疫全面展开。
1、军事动员
1月5日，山西军政当局下令“遮断交通，严密检查，则南下行旅不可复返”。[7]省军署迅速组成防疫办公处，调动军队迅速建起防疫的三道防线。
第一道防线以北（外）长城为界，自阳高县天镇为起点，沿长城直至河曲县，折而南下，沿黄河至临县碛口。作为以后腺鼠疫流行中心的临县也包括在防线之内。
第二道防线以南（内）长城为界，自灵邱经繁峙雁门边墙以北各县，经宁武、苛岚，至兴县黑峪口，与陕西隔黄河相望。作为腺鼠疫流行中心的兴县包括在防线之内。临县位于兴县之南，也在第二道防线之内。
第三道防线，自雁门关以南，东至五台，至与直隶接壤处，西至临县与陕接界处。临县碛口，成为第一条和第三条防线的交汇处，全县处于三条防线的严密保护之下。
在第一道防线，长城横亘七百余里，其间隘口众多，南向沿黄河有大小渡口。合而计之，第一防线较大的关隘渡口54个，小者不胜计算。军队将小口概行遮断，只在得胜、杀虎等八口施行检查。第二防线，设定雁门关北广武镇、关南阳明堡等十口施行检查，其余遮断。第三道防线设置于代县、忻县陷落之后。合而计之，军队驻防的关隘渡口为48处。驻防的军队有第一混成团二营、三营、步三团二营、三营、步五团二营，骑一团、骑二团，第二混成旅司令部、第三旅、第四旅、宪兵二营和防疫分队。[8]1918年的防疫，对于山西的军人来说，不啻是一场战争。
军队藉其武力成为遮断交通的主要力量。1918年1月，时值旧历岁尾，俗称腊月。山西境内在关外打工者和经商者，春出冬返，岁以为常。每年年关，由北而南的大道小路上，人潮汹涌。岁末寒冬，断绝交通，即断绝晋人回乡之路。没有军队的弹压，实在是不可想象。
1月25日，阎锡山电致交通部：“已飞电大同镇道及阳高县知事派遣军警，驻小屯口，杜绝阳高与丰镇之行人往来，以绝疫氛。”说的是雁北地区阳高县与丰镇县之交通阻隔。同日，阎锡山又致电内务部：“晋陕交界已饬各营县断绝交通，并转知杨医士矣。”说的是山西、陕西两省交界处的交通阻绝。2月14日，阎锡山致电内务部，电告广灵县发生疫情，故断绝山西、直隶两省交通。[9]
对于山西省的交通而言，军队人数有限，不敷分派。阎锡山动用警察力量，一并投入交通阻绝。所谓“以陆军为经，专注重于三大防线，警察为纬，专致力于县境冲途。更由各县区推而至于村镇，由村镇而里巷”。[10]由于及时有效的军事动员，使得阎锡山在控制疫情传播方面，基本掌握了主动。疫情的控制也卓有成效。
2、行政动员
在医疗行政方面，山西省政府召集省城各医院以及军警机关所有的西医医生及曾留学东洋或西洋之医生，“无不优礼致之，派往各地担任检查”。北洋政府之内务部介绍美籍医生杨怀德莅晋，被聘为“防疫总顾问，授以医务全权，领中外医员，以树设施上之模范”。[11]根据统计，参加防疫工作的中外医生及看护员共有67名，[12]其中有36个医士（包括一名医学博士）分别来自美国、英国、法国、意大利和瑞典。他们分别派往代县、宁武、偏寨、五关等各防线所经之县，[13]构成防疫的主要技术力量。
这批西医在各冲要路口承担起检疫的重任。“沿边各口凡属北来行旅，须经医士诊断色脉形象，确无疫症者收入留验所，其有身体不甚康健稍涉疑似者，则送入隔离所”。“于车辆初到时，查明系来自疫地或从疫地经过者，立时由医官消毒，指派警士交由检疫所留验”。[14]
担任防疫工作的西医还活跃于各疫点村镇。2月2日，崞县知事向阎锡山报告：轩岗镇天主堂长带领该区疫村人至镇，为村兵所阻，“彼时叶、魏二大夫正在该镇检查，声言须请示上宪惩办”，“又报叶、魏二大夫已到宽滩、神山堡等村检查，据称宽滩似可无虑，神山须一星期后才能扑灭”。[15]《山西省疫事报告书》第三编所载第五类文件为《报告》，其中第一项为《西医报告》，记载有从1月24日至3月30日驻扎各地之西医关于疫情的报告。总之，在山西省的防疫工作中，西医扮演了重要的角色。
在行政组织方面，省一级的防疫的机构有督军公署防疫办公处、省防疫总局和晋北防疫事务所。阎锡山任督军兼省长，因此，督军公署防疫办公处和省防疫总局，其实都在阎一人领导之下。各种机构的设置与功能相当繁杂，兹不赘述。
《山西省疫事报告书》第三编收入的大量电报可以证明大疫期间政府行政的严格与效率。兹就其简短者转引如下。
1月28日，阎锡山电保德知事：
原平镇早已严加防堵，李世方、李世荣等何以得此疫症，系由何处染来，应速查覆。[16]
2月1日，阎锡山电应县知事：
据调查报告，该县东关及贾寨、黄尾子、剪子铺等处，瘟疫甚烈，剪子铺死八九人，即弃尸野外，黄尾子死一人，亦四五日无人掩埋等语，此事关系多数生命，该知事何竟毫不过问，以致传染日烈，实属玩视民命，着先记大过二次，仰即派警迅将疫尸消毒深埋，毋再疏忽，致干严办。[17]
从类似电报中还可知，代县曾知事宝豫办理不力，被“撤任示儆”。处理决定通报国务院、陆军部、外交部、内政部和交通部。[18]右玉县知事因未及时报告疫情，被记过一次。[19]大同镇道警佐沈寿飏“有溺职守”，阎饬令警务处“撤差惩戒”。[20]
防疫中最严重的疏漏莫过于分水岭事件。腊月二十三四日，有受雇于省北疫区的脚夫张学儿，从祁县前往沁县购米，回程时路经武乡分水岭一客店，将疫情传开。阎锡山为此给清徐、太谷、平定、祁县、沁县、定襄、浑源、宁武、长子、屯留、长治、辽县、榆社等十三县知事拍发一份措词严厉的电文，通告武乡县知事被撤职一事，并令其在新任知未到任之前，“仍应振作精神，迅速图功。如再因循，定即拿解来省严予惩办”。[21]不仅如此，2月18日，还有一份电报拍给忻县警佐，电文称：
据报该县东区之董村警察分所私放商旅通过。本署派员李海清在石槽卡曾见有北来脚夫持有该分所图记等情，仰速查禁，并切究该分所有无通贿之弊。[22]
上述两例可证：防疫无小事。这是因为，防疫过程中的任何失误，导致的结果可能都是毁灭性的。1918年的山西防疫，政府的行政动员能力发挥到极致。
3、民众动员
疫事初起，阎锡山即根据西医之说，确定鼠疫为“有防无治”。在通令全省遮断交通的同时，“先后撰白话电示数条，俾官民依照清洁隔离、埋尸封室各办法，严切执行，并聘请各国医生、牧师、教士分投帮助，派委宣讲多员，乘机利导，其注重之点，在使人自防卫，家自引避，村自隔绝。忍一时之痛苦，保万姓之安全”。[23]1月21日，阎锡山致全省文武长官，详细告知肺鼠疫流行机理。整个电文不足500字，却详细阐明肺鼠疫之传染途径和潜伏期，病人如何使用口罩，污物如何处理，病死之人的住房如何消毒，病人、病家和疫村如何隔离等。[24]在肺鼠疫流行病学的知识普及方面，山西省各级官页与普通民众一样，也需要启蒙。
疫事初起，北洋政府内务部即嘱山西省政府须将防疫一事，布告于民。于是，山西省防疫总局专设防疫讲习所，并于各县专设防疫宣讲员，组织防疫会，并“刊布白话布告多种，电饬各知事随时晓谕”。[25]
在一些地方，宣讲员深入村庄进行宣讲。1月25日，阎锡山电告一二防线内各县知事：
本署已派宣讲员携带公文前往该县办理宣讲防疫方法，俾人民均有普通防疫智识。应由该知事先分路选定防疫宣讲员二十人以至六十人，俟该宣讲员到时，即先讲明防疫办法，以便分赴各村宣讲。[26]
由省署派出的宣讲员是省级宣讲员，由县知事组织的宣讲员是县级宣讲员。在五寨县，“宣讲长于三十一日抵县，派六区团长联传村长五十余人齐集城内听讲后，即令回村宣讲”[27]。省级宣讲员冠以“宣讲长”之头衔，而各村村长成为事实上的“宣讲员”。
政府还采取分发文告，即散发传单的方式，向民众普及肺鼠疫流行及预防之知识。1月28日，阎锡山给防疫前线的县知事、县佐和警佐的一份电报，指出迅速将防疫文告张贴至村庄的重要性。[28]另外，“特谕村长副，两单各印二十余万张，遍寄乡村。据委员调查报告，各村庄自行防范之严，得力于印刷物者居多”[29]。如果以每个村庄50人计，20万个村庄包括1000万人口。1918年，山西全省人口大约1200万[30]。如果每个村庄的人口更多一些，20万个村庄几乎包括全省所有的村庄。
这40万份传单是通过以下一些途径下发给村庄百姓的。1月31日，阎锡山致电驻扎在宁武县的马旅长：
井坪疫势蔓延，仰速电朔县，速将本署警告人民须知分送各村，使人人笃信遵行为要。[31]
2月14日，阎锡山通电雁门道属各知事暨岢岚等16县知事：
现因防疫吃紧，业经邮发六言布告，晓谕人民。各知事于收到后，速行分散各村镇，责成村长副及首事人等切实与人民讲解明白，以期由信生畏，各知自防，以补官力之不及，仍将分散地方报查。[32]
通过分级宣讲，通过传单发放，民众动员的目的基本达到。以此为基础，阎锡山可以采取最严厉的措施实施隔离，并全然不顾疫事初起时对于“父病不让子侍，夫病不令妻侍”这种不合中国伦理的隔离措施的种种顾虑。[33]
上述各种事实证明，1918年年初山西防疫的展开，是中央政府与山西阎锡山政府通力合作的结果。以此角度观察，1918年山西的肺鼠疫防治，属于国家的公共卫生。
三、疫后之疫
1、是鼠疫还是禽流感
虽然在1918年年初发生肺鼠疫流行的28个疫县中，没有兴县和临县，却不能说兴县和临县不是疫区。1919年1月26日，《申报》刊载内务部前一天所接阎锡山拍来的电报，电文云：
内务部鉴，寒电诵悉。自本月九日后，迭据临县知事先后电称，薛家村附近之香草焉高恒成家疫死者四口，水草沟高尔成家男女疫死者九口，薛家村薛仲由家疫死者三口，薛毕广家疫死夫妇二口……嗣后据电称，近来严加防御，据查各村现在染疫者，仅有数人……此外尚无染疫病人发见。约数日内可期肃清。[34]
鉴于篇幅，上文未能全引《申报》全文。在《申报》全文中出现的村名有薛家村、香草焉、水草沟、崇条岭、王家坪、乔家坪等六村。在1962年的调查中，只有王家坪证实于1918年秋天流行过鼠疫。（大）乔家坪鼠疫的流行，发生于1929年。[35]在现代山西地图集中，可以查到香草焉、丛条塄、薛家焉等三个地名，“丛条塄”可能为“崇条岭”之音转，“薛家焉”可能为“薛家村”。[36]据此可以确定这一片村庄的大致范围，位于临县西部离黄河大约10公里处。“乔家坪”应是后文所揭其他报导中的“乔家沟”。
电文接着说：
再者，此次疫症仅限于县属西隅王家坪等七村，其余各处并无传染等语。查该县自疫症发生以来，计已疫死七十人。前派汾阳医士王家全、王兴赴临检验，尚未能确实认为肺疫，已于十六日加派西医万德生前往检查。
时任汾阳（州）医院院长的美国医生万德生（Percy T.Watson）亲赴临县，事后撰写了一份有关防疫工作的报告，详述见闻。[37]万德生报告了王家坪村一个王姓家庭（族）共30个成员的死亡情况，此不赘引。万德生还报告，通过亲戚探病，掩埋死尸，其他村庄的中医前来看病等三条途径，王家坪的疫情传染给其他村庄。并且，所有这些死亡者都被认为具有肺鼠疫的临床特征。具体的症状，上引《申报》同日同版引西文《大陆报》在汾阳的通讯员称：
盖临县知事曾呈报太原，谓距黄河东十五英里山上数村，有传染症，患者辄吐血，已死多人……万德生医士接电后，即派去年偕往治疫之员二三人，前赴疫地。日昨派出员报称，临县疫症患者，吐黄沫与血，察其症状，颇与去年肺炎疫相似。
然而，到达临县后，万德生等对一例死亡患者的肺部病理切片进行显微检查，却未发现鼠疫菌。1918年春天山西肺鼠疫疫区距离临县最近的也有4天的路程，疫情不可能传入。于是，万德生希望从另一个角度加以解释。1918年，世界范围内的“西班牙流感”（即禽流感）肆虐，导致2000万以上人口的死亡。万德生认为1918年10-11月，西班牙流感曾经掠过这一区域，临县发生的疫情，有可能是西班牙流感。
万德生认为，从临床症状上看，西班牙流感与肺鼠疫极其相似。西班牙流感是致命的，很少有人染疫后能活过三天。许多人在染疫后的两天或更短的时间里死亡。对西班牙流感病亡者的尸检与对蒙古地区肺鼠疫死亡者的尸检有许多相同之处。黄色的咳痰和血浆也与临县疫情中的一些案例相同。医学文献已经报导了西班牙流感和肺鼠疫的病理学发现的相似性。不过，临县的疫情究竟是什么？是肺鼠疫还是流感？万德生医生还是拿不定主意。
在1962年的调查中，调查员已经注意到这次疫情中王家坪、乔家沟、贺家窊、圪旦上四个村庄疫死人口92人。圪旦上和乔家沟均与王家坪为邻。贺家窊不见标识，应是村庄较小的缘故。另外，1919-1920年，王家坪所属雷家碛公社（乡）下辖之张扬沟、西沟和新化三村共疫死人口112人，说明王家坪一带是1918-1920年临县疫情之中心。这一点，与上引1919年临县知事发给阎锡山的电报是一致的。
伍连德1929年报导，1918年秋天临县刘家山发生腺鼠疫患者30人，王家坪及另外九村发生91人，病型不明。1919年，疫情传至兴县白家山,病型仍然不明。[38]1962年，山西省卫生厅组织调查，1918年在临县的刘家山等10村病死181人，兴县刘家峁村有鼠疫流行，死亡8人。[39]关于疫情的性质，山西省卫生厅认为1918年秋天临县的病例证明是腺鼠型；该县青凉寺公社大石级的患者发生在10月份，距本年肺疫在山西的流行时间（1-3月份）相当久，且经过一个夏季。所以，“1918年临县人间鼠疫的开始发生，与本年发源于内蒙西部的肺疫流行没有明显的关系”。[40]
具体地说，在1962年调查的全部疫村中，有症状记载的有52村次，其中全部为“起核子”（即腺肿）或有起核子者为39村次，占75%，疑有“起核子”者7村次，占13.5%。此外有“吐血”者、“吐黄水”者和“点瞌睡”者。 “点瞌睡”者的症状不明，究竟哪两村出现“吐血”者和“吐黄水”者，山西省卫生厅的调查员语焉不详。尽管如此，1962年的调查员还是确定1918年的王家坪疫情，是腺鼠疫，不是肺鼠疫，更不是西班牙流感。
1962年所调查的97个疫村次中，有流行时间记载的为42村次。“开始流行时间最早在旧历六月份，流行停止时间最晚在旧历十月份”。王家坪村的疫情开始于1918年12月12日，结束于次年1月25日，最大的可能是由腺鼠疫转化而来的肺鼠疫。万德生称，他们“在临县疫区的14天中，没有找到腺鼠疫之痕迹。鼠中也未发现任何其他疾病”。这一点并不感到奇怪，如果说旧历十月腺鼠疫流行已经结束，两个月以后如何找到痕迹？1962-1974年，山西的鼠疫防治工作者一直在努力进行鼠疫疫源地调查，没有得到预想的结果，然他们相信历史时期临县一带曾经存在鼠疫自然疫源地。[41]2004年7月我在山西省疾病控制中心（即原省卫生防疫站）访谈，有关专家坚持认为这一观点是正确的。只不过，对于这一疫源地消失的原因，仍不知详。
不过，1962年的调查者显然没有将1918年12月王家坪村发生的疫情纳入调查范围。如果纳入，是疫延续至1919年1月，且按照万德生所称，与王家坪村约有几里路远的“丛条塄”村，也是疫区，至少有十几人死亡。这个村庄未列入调查者所列疫村名单。山西省卫生厅的调查人员可能没有读过《申报》的相关报导，却读过万德生的报告，只是不知为何，他们对于相关内容未予讨论。