清代江南的卫生观念与行为及其近代变迁初探——以环境和用水卫生为中心 ,对于想了解历史故事的朋友们来说，清代江南的卫生观念与行为及其近代变迁初探——以环境和用水卫生为中心是一个非常想了解的问题，下面小编就带领大家看看这个问题。

原文标题：清代江南的卫生观念与行为及其近代变迁初探——以环境和用水卫生为中心

【内容提要】本文以清代江南为研究对象，从与当时的民生密切相关而且在近代变迁过程中比较受到关注的环境与用水卫生等方面入手，初步考察了清代江南的卫生观念与行为及其近代变迁。认为在传统时期，国家基本上没有关于公共卫生的立法，但在地方官府和社会的层面上，相关的观念和行为多有存在，大致可以保持自然和社会生态的相对平衡。嘉道以降，随着江南自身社会环境的变化和西方文明的输入，众多士人针对旧有卫生体系的弊端，认为有必要引入专门的管理机构、制度，制订日常巡查惩罚条令，即直接以公共和国家的权力介入卫生的经常性管理，从而使卫生事业逐渐由个别的、自为的、缺乏专门管理的行为逐步转变成系统化的、有组织的、纳入官方职权范围的工作。
【英文摘要】The history of sanitation in China, especially in pre-modern times, has been fundamentally neglected. Based on Qing dynasty Jiangnan, this article undertakes an initial study of sanitary concepts and behavior and their variations from modern practices. From the perspective of the environment, water sanitation and other aspects of sanitation that impinged on everyday life when compared to modern sanitation many scholars have concluded that the Qing public health legislation was inadequate on a national scale. However, at the regional and local levels concepts and behavior concerning public health, which balanced the natural and social ecologies, did exist.From the reigns of the Jiaqing and Daoguang emperors, along with changes in the social environment and intrusion of Western civilization, sanitary, concepts.and practices in Jiangnan underwent a series of changes. Numerous intellectuals, considering the shortcomings of the existing sanitary system, felt the necessity to introduce expert administrative organization and systems including daily inspections, fines, and regulations. As a consequence health services were transformed into syslemic, and organized official institutions.
【关 键 词】江南/卫生观念/卫生行为
【英文标题】 An Initial Study of Sanitation Concepts and Behavior in Jiangnan during the Qing Dynasty and Their Vicissitudes in Modern Times
当今社会，一个国家的卫生状况与卫生体制的完善程度，显然已成为衡量其社会发展水平的重要标尺，同样在现代历史研究中，近代卫生机制的发展状况也早已被视为一个国家和社会近代化程度的重要坐标之一。上个世纪晚期以来，随着史学界对中国疾病医疗社会史研究的逐步展开，卫生问题也受到了一定的关注。比如，梁庚尧探讨了南宋以临安为中心城市公共卫生问题以及政府所采取的措施，认为各类公共卫生与社会福利设施在城市中普遍设立，是宋代以后城市的一项特色，而城市卫生环境恶化之后，疫病容易流行，应是这项特色所以会出现并延续的部分原因①。邱仲麟在最新发表的论文中，也在讨论北京瘟疫的背景时，揭示了明代特别是晚明北京城市中所存在的公共卫生问题，指出，明中叶以降都城环境卫生的不佳和病媒的大量存在与该时期较大瘟疫的频发应该有某种程度的联系②。程恺礼(Kerrie L. MacPherson)则主要利用西文资料勾勒了作为外国租界的上海从开埠后到十九世纪末的五十年间，从沼泽荒野之地演化为已基本建成近代卫生机制的近代都市的历程③。罗芙芸(Ruth Rogaski)最近则出版了专门讨论近代公共卫生机制建立的专着④，其中《卫生与城市现代性：1900-1928年天津》一文，探讨了卫生近代化的理想是如何被天津都统衙门引入天津，并被当地社会精英所接受，以及他们在推进卫生近代化的过程中是如何与各个社会阶层与利益团体相协调的⑤。饭岛涉从社会变迁的视角出发，探讨了十九世纪末以来，近代中国（包括台湾和满洲）在鼠疫等传染病的刺激下，卫生逐步制度化的过程⑥。
不过，目前有关中国卫生史的研究虽已有所展开，但仍比较零散，尤其是有关传统时期卫生的探讨远不够系统，对于前近代的明清时期的卫生观念和行为，可以说基本还是一头雾水。程恺礼、罗芙芸等有关近代的研究虽比较系统，但其视角多集中在西方近代卫生观念与制度是如何导入并落脚于中国社会的复杂过程上，特别是程恺礼的研究，讲述的几乎完全是西方文明的影响以及西方人士（也包括接受西方教育的中国人）为改善居住条件而做的努力，而对前近代中国社会的自身状况及其变动缺乏必要关注。显而易见，若不能立足于中国社会内部，从内外双重视角来观察中国近代卫生观念与行为的变迁，也就很难真正全面深入地理解这一变迁的种种复杂图景，以及中国近代社会变迁过程中传统与近代的接榫问题。本文试以清代江南为中心对此作一探讨⑦。由于近代意义上的卫生概念⑧语义颇为繁复，举凡与生命、健康有关的种种事项，诸如生存环境的维护改造、疫病的治疗和管理、国家与社会护卫民众健康的行为和政策、个人养生和心理的调节以及体育锻炼等等，往往都可以囊括于卫生的名下⑨，本文显然不可能对如此丰富的内容做出全面的论述，而只能就其中与当时的民生密切相关而且在近代变迁过程中比较受到关注的环境与用水等公共卫生方面的内容⑩作一考察。
一、传统的卫生观念与行为
一般认为，相对于个人卫生而言，中国传统公共卫生方面的观念与行为似乎更为缺乏。比如，范行准认为，中国传统的公共卫生思想非常贫乏，“比较可以当得上公共卫生历史条件的，似乎只有二点：一为饮料，一为死人的安置；此外则为垃圾粪便等的清洁而已”(11)。不过，就从范氏自己揭示的内容来看，在当时的历史条件下，也很难说国人的公共卫生思想非常贫乏，实际上，他自己也接着说：“大体说来，这几件事对于预防医学是很重要的，即在今日公共卫生方面而言，依然归于要政之列。”而且，就笔者对清代江南的观察来说，内容亦不止范氏所述的几端。下面分别作一论述：
1、国家的有关法规
传统国家虽然没有现代社会细密而严格的卫生法规，但也非完全没有这方面的史迹。邱仲麟已经在探讨明代北京的卫生状况时指出京城职掌街道、沟渠整洁的机构以及国家的立法。《明律》规定：“凡侵占街巷道路而起盖房屋，及为园圃者杖六十，各令复旧。其穿墙而出秽污之物于街巷者，笞四十；出水者勿论。”(12)《清律》完全沿袭明律。这一规定与唐宋时期相比，惩罚有所减轻，污秽街道由杖六十改为笞四十，而且删去了“主司不禁，与同罪”的条款(13)。这一变化的原因，可能是当时的统治者认为此乃无关宏旨的细故，不必过重处罚，也可能是当时法律修订者鉴于这样的事情太多，想让法律的条款更具现实操作性。不管怎样，这一条款无论在明还是清，究竟得到多大程度上的执行，殊可怀疑。值得注意的是，《清律》中有关的条例注解称：
在京内外街道，若有作践掘成坑坎，淤塞沟渠，盖房侵占，或傍城使车，撒放牲口，损坏城脚，及大清门前御道、基盘并护门栅栏、正阳门外御桥南北本门月城将军楼、观音堂、关王庙等处，作践损坏者，俱问罪，枷号一个月发落。(14)
这一条例似乎提示，这一条规主要只是针对京城而言的，而对地方社会并不强调执行。事实上，国家设定的专门管理机构也只在京城存在。在清代，负责管理街道整洁的机构主要是工部的街道厅和步军统领衙门(15)。其主要工作，《皇朝通典》记载道：
凡洁除之制，大清门、天安门、端门并以步军司洒扫，遇朝会之期，拨步军于午门外御道左右扫除。其大城内各街道，恭遇车驾出入，令八旗步军修垫扫除。大城外街道为京营所辖，令步军及巡捕营兵修垫扫除，乘舆经由内外城，均由步军统领率所属官兵先时清道，设帐衢巷，以跸行人。(16)
从中可见，其工作的主要着眼点似乎是在皇帝和官员出行的方便和雅观，而并非是整个城市的整洁和民众的健康(17)。而对地方，国家相关规定要求：
直省坊衢之政，各由地方有司掌之。禁侵占，时修理，其工要而费鉅者，并准动帑修造，报部核销。(18)
这其实是就街衢通畅而言，而对街衢的清洁，似乎未见有明确的要求。既然相对重要的保证街衢的通畅这一工作在地方都没有专门职掌者，街道清洁工作自然也就可想而知了。
由此可见，虽然当时国家在公众卫生方面立有一定的法规，但至少对地方而言，既不为地方官府主要职责，又无专门的职能部门和纠察人员，这些法律也只能是一纸具文而已。不过，我们亦不能说这些规定完全没有意义，它至少表明在理论上，这些关乎民生的事业仍是标榜“爱民如子”的国家和地方官府职责范围内的事，只要必要而且有足够的道德心和能力，地方官过问此事也仍是题中之意。
2、河道（城河）的疏浚
河道的疏浚是一项非常古老的事业，它乃是关乎国计民生的国家水利事业的重要组成部分，历代都对此相当重视。历代典籍中有关浚河的记载亦可谓汗牛充栋，不过在绝大多数的场合，河道疏浚都只是被视为一项水利或交通事业。当然，实际上，对河道中城河的疏浚，至少对较大规模的城市来说，完全可以想像，其也是关乎城市卫生的工作。这一点，至少在南宋的时候，人们已经有所认识(19)。但总体上，人们在根本上仍主要是将其视为有关水利、交通和防洪的举措。这种局面，数百年后，似乎并无明显的变化。在清代江南的文献中，有关疏浚城河的议论可谓俯拾皆是，但在嘉道之前，仍很少将浚河和卫生相联系。比如，乾隆年间昭文的陈祖范言：
琴川古迹，湮久难复，昭文县境有渠纵贯其中，东西水道皆属焉。民居日稠，旁占下垔，上架板为阁道，通往来，宅券相授受，忘其为官河也……夫川渠者，人身之血脉，血脉不流，则生疾，川渠壅竭，邑乃贫。(20)
康熙时期的一则议论论调也基本一致：
越为东南巨省，而会城当水陆冲，是惟百货之所麕集，号称繁盛。乃者物力凋耗，民俗啙窳，融风数起，说者谓城河阏塞实使之然。盖城枕吴山之麓，旧引西湖水注为清渠，潆洄纵横，经络阛阓，舟楫灌溉之利，于是焉……久之，故道尽失，塞为街衢，占为庐舍，断沟腐水，曾不容刀，浊垢烦蒸，无所宣泄，譬之人身，血脉胶戾，心腹瘢结，而欲求不病，无是理也。(21)
这类将城河与人体的血脉相类比，认为城河的壅塞一如人身血脉的不畅，必将导致人体之病、地方之贫的论述，在当时似乎具有相当的代表性。这些言论表明，尽管城河壅塞关乎卫生，但当时人感受的主要是由此造成的“贫”而非“病”。不过，这些议论的关注点虽不在此，但其与卫生之间的关系多少也还是有所体现。比如康熙年间杭州的裘炳泓在《请开城河晷》谈到：
今者城内河道日就淤塞……以致省城之中，遇旱魃则污秽不堪，逢雨雪则街道成河，使穷民感蒸湿，成疫痢。若河道开通，万民乐业，利赖无穷矣。(22)
而在城河疏浚所刻之碑记中，也提及了这方面的嘉惠：
昔也掣瓶十里待水，今也洋洋溉汲楹底；昔也负担重茧不休，今也方舟徜徉中流。浊滓弗渫，疾病侵寻，今洁而甘；土高水深，勺水不储，祝融屡煽，今贯清泉，有备无患。(23)
不管怎样，河道疏浚之后，秽浊清除，河水清澄，卫生状况的改善也是不言自明的。故而，无论时人是否认识到这两者之间的关系，我们依然可将其视为一项维护公共卫生的行为。从当时各种方志的“水利志”中，很容易看到各地有关疏浚城河的记载，比如苏州府城内诸河，康熙四十八年时曾予开浚，“后六十一年、雍正六年、乾隆四年俱重浚”(24)。而疏浚的频率并无一定，可以相当频繁，十数年甚或数年一浚，也可能几十年甚至上百年无人举办。对于河道的疏浚，虽然国家颇为重视，每年会有相当多国帑用于水利事业，但亦缺乏常项经费和专门职掌者，而且城河在其中的重要性显然与那些大江大河不能相提并论。所以，淤塞能否得到及时疏浚，完全要视地方和国家的财力、当政者道德心和行政能力以及地方热心人士的存在与否等多种因素而决定。对此，道光元年，常熟的孙原湘议论道：
盖邑东滨于海，潮汐由东北穿城而出，清流不敌浊泥之滓，故不以时浚则日淤，加以民居之侵占，灰瓦之倾掷，更十年悉为陆地矣。事患乎因循，畏难之见横固于中，委地利之顺，徇人情之便，辄谓已废者不可复，夫岂朝廷所以设司牧之意哉?观侯之骤兴徒役举，欣欣然荷锸而来，于以知吾民之易使也。然自戊辰至今，更令多矣，仅有一张侯，而张侯之业，废败又已数十年无有议及者，然则侯之力岂不伟欤?侯为金门少宰之子，年方富而寄任日隆，惠利之政，当更有卓荦大者。然即此一事，能复前人废坠之绩于数十年之后，又事集而功迅若此，则继侯而永葆此利者，其能无望于后之人也?(25)
显然，这种情况不只是存在于一时一地，虽然因循苟且，不为地方兴利除弊，不符合“朝廷所以设司牧之意”，但既然缺乏专门的经费和职掌人员以保证兴利除弊的举行，仅仅依靠某种道义上的责任，又怎么可能保证此类事业的及时、经常举办呢?毕竟诸如张侯那样的良吏是可遇而不可求的。当然，在民间社会力量比较强盛和活跃的地区，这样的事业，有时也会由乡贤阶层来主导推动，比如道光年间，苏州城中河道久塞，就由郡绅吴廷琛、潘师乾等人倡导开浚(26)。这样的活动自然可以弥补地方官府实际行政能力的不足，起到为地方兴利除弊的作用，但这似乎更是偶然而个别的行为，缺乏必要保障。
3、用水卫生
就卫生方面的内容而言，城河的疏浚也应该属于维护水源卫生的行为，不过由于其早已成为一种专门的事业，而且同时也涉及环境卫生，故予单独论列。当时的有关水源的卫生行为除了浚河以外，还有更为重要的史迹，那就是被广为征引的乾隆二年《苏州府永禁虎丘开设染坊污染河道碑》。这块碑文缺省较多，大意是说，从染坊流出的污水造成禾苗受损，花园胜景遭到破坏，饮水更成问题。由于这种污水有害肠胃，因此市民深受其害。许多傍山的茶棚也因水质而使茶无法饮啜。更有甚者，名山景观也随之默然失色，昔日之清流，变成满是“青红黑紫”散发使人窒息臭气的污水沟，严重影响了当地的水源和环境卫生，以致“各图居民，无不报愤兴嗟”。最终在徐彦卿、吴裕明等120余位士民联合控诉请求下，苏州府会同长、元、吴三县共同出面干预，勒令“将置备染作等物，迁移他处开张”，并勒石永禁(27)。这种禁止是否取得了切实而持久的效果，值得怀疑，而且似乎也不是一种经常性的行为，但至少就此可以看到，清代江南的社会与官府已具有防止水源污染这样的公共卫生观念和行为。
除了这类依靠官府力量防止水源污染的行为外，当时也常常通过民俗信仰的途径来保持水源的清洁。比如，在苏州北郊的浒墅关，“曲逆侯庙前石池一泓，相传为神饮马池，居民有以秽投及，取池中鱼者，辄病，颇着灵显云。”(28)又如，在绍兴：
西郭门外梅山下之水最清冽，酿家多取之。两村之中有河曰鲤刺港，相传南宋泥马渡康王，即此河也。行舟相戒，即夜半过此，不敢遗溺，犯者则有奇风暴雨，必至覆没，谓泥马在水底，触秽气则怒也。前日有鄞舟搭□□半，便急，不谙此禁，推篷即溺之。甫归卧，觉怪风骤起，舟人大恐。一越客起视，知为鲤刺港响见鄞人之溺，乃命跪祷，而鄞人不信，风愈甚，颠簸不定，始强之叩祷，时许而风渐息矣。(29)
这类民间社会的行为，今日看来虽为“迷信”，但对保护特定的水源卫生应该颇有效果。另外，在城市中到处开设水井，显然也是有利于用水卫生的行为。比如，在南京，“城中人烟辐辏，食井不可胜计。汉西门侧有四眼井，北门桥转东有三眼井，进香河尽处有九眼井……”(30)当时的不少乡贤善士，往往将凿设义井作为自己行善内容。比如嘉道时期被称为吴中首善的潘曾沂，感于当时河水污染渐趋严重，便劝人们饮用井水，并于咸丰二年，其去世的那一年，在城中“浚凿义井四五十处……是夏适亢旱，居民赖以得水获利者无算”(31)。又如，同治十二年夏，“吴郡亢旱不雨，河水臭涸，城中一带居民乏水，民生不便……幸赖潘东园部郎，相度地势，乃于观前吉祥寺门口，独出己赀，倡浚双眼官井，深三丈余，宽二丈一尺，名曰望雨泉，以赀里中汲水”(32)。
当然，在当时江南的城市中，取用河水应仍是主要的。道光十一年杭州的曹德馨在一首诗中写道：
城南尸，官令瘗。尸未瘗，先自毙。
清代江南的卫生观念与行为及其近代变迁初探——以环境和用水卫生为中心秽蒸，滋疾疠。有客昨自淮甸还，尸浮支港虫蜎蜎。居民不敢引，远方担水直百钱。(33)
很显然，当时的城市居民存在食水清洁的观念和行为，从这首诗以及后面将谈到的上海的情形看，当时的城市中应该已经存在一个专门负责担水的职业——水夫，以解决居民的用水饮用不便和相对清洁的问题。除此之外，在清代江南，人们已经开始使用明矾以沉淀水中浊物。日本的峰洁（峰源藏）在同治元年（日本文久二年，1862年）曾到访上海，他在见闻中记道：
市中挖有水井，但城中只有三四个地方有。故多汲取江水以为日用。不过江水非常混浊，无法直接饮用，用明矾将浊泥之类的污物沉淀后，才渐渐可以吞咽。(34)
在早期的《申报》中，也常常可以看到利用明矾清洁用水的报道，比如：
上海之水类皆污秽，惟近浦以及北市租界能通大潮之处，稍可。虽来汛泥浑，然皆江水，以矾搅之，可顿使澄清。(35)
这一做法出现于何时，我们尚不清楚，但肯定不是晚清才出现的舶来品。十八世纪末期，英国的马嘎尔尼使团访问中国，他们就注意到了中国的这一用水习惯：
来往船只从这条河（天津白河）的河底带上来的，从两岸掉下来的，以及从山上飘荡来的大量泥土，悬浮在水里，以致河水混浊几乎无法饮用。中国人用了一个相当简便的办法使它立刻变成可以食用的水。方法是把河水取上来之后，用一些明矾放在一个穿孔的竹筒内，然后把这个竹筒放在水里搅动。水里面的泥沙遇到明矾立刻沉淀到水底，三四分钟之后，全部泥沙都沉下去，整桶水完全清洁了。(36)
天津和江南每年都有漕船往来，联系十分紧密，这样方法的通用应该是可以肯定的。
4、粪便和垃圾的处置
中国很早就有上百万人口的大城市，在这样的大城市中，没有一定运送垃圾和粪便的措施是不可想像的。较早的史迹不甚清楚，不过至少到宋代，南宋的都城杭州已出现专门清除粪便和垃圾的行业。根据《梦粱录》的记载，城中有“每日扫街盘垃圾者”，城内的河渠中，“载垃圾粪土之船，成群搬运而去”。而且，“每遇新春，街道巷陌，官府差顾淘渠人沿门通渠；道路污泥，差顾船只搬载乡落空闲处”(37)。但后代史籍，这类有关城市环境保护的内容却很少见到，比如在明清时期数量和内容都非常庞大的各类地方志中，很难找到类似的记载。因此，对清代江南城市的粪便和垃圾的处理措施，我们也只能通过一些零散的乃至后来的记载来尽可能地做一钩沉。
邱仲麟曾指出，明代京城的厕所很少，所以往往满街粪秽(38)。这一情况似乎清代也仍然如此(39)。我们前面谈到，京师作为首善之区，对街道清洁设有专门管理人员，但从中可见这些管理者关注的大概只是皇上和官员出行之处，并不真正致力于城市的卫生。不过厕所应该不是全国普遍的情况，江南就非如此，“五步一池（粪池），十步一楼（厕所人称一步楼）”，是苏州人流传已久的说法(40)。这表明过去苏州的厕所很多。光绪七年，上海地方官府因为城壕一带厕所太多，秽恶太甚，下令一概拆毁，矫枉过正，致使情形更坏(41)。光绪中期游历中国的宫内猪三郎在其所着《清国事情探险录》中曾专门谈到清国的圊厕，称：
都会之地，各处都设有很大的圊厕，白天近街的居民和路人都到此如厕，夜间，则在家中的一隅放一个带盖的桶以作厕所，每天会有扫除者前来清洗……(42)
粪厕的大量设置，应该跟可以藉此牟利有关。人的粪便一直是中国农业生产的重要的肥料来源，明清时期，特别是清代，随着农业的发展和桑、棉等经济作物种植业的扩展，对肥料的需求急剧增长，收集粪便也就成了有利可图的事。到清代，在苏州等地已成为一专门的产业——壅业(43)。嘉庆时，昭文的吴熊光在与皇上谈话时说：“（苏州）城中河道逼仄，粪船拥挤，何足言风景?”(44)这里所说的粪船，应该就是壅业商人的运粪船。当然，粪船不可能遍及各处，因此，必然还应有收集和陆上运送粪便的挑夫。前面谈到的日本的峰洁来到上海后，发现当时的上海城内，“垃圾粪土堆满街道，泥尘埋足，臭气刺鼻，污秽非言可宣”。为此，他责问本地人，得到的回答是：
以前并非如此，自从英国人到来后，商市兴盛，街路变得肮脏。说是因为本地人忙于眼前生计，多被雇为按日论薪的缫丝短工，没有闲暇去关心农作，倘像从前那样来把垃圾运往农田当肥料，街路自然不会这样不雅观。(45)
这说明，在传统的社会生态体系下，城市自有一套自身消化城市废弃的办法。光绪初年的一则议论也谈到：
后世郡县之制不如古者都鄙乡遂之法，设官较少于三代，以故门径闾巷，无有专司之人，而乡民之散处与城市之聚居，地殊而势即不同，因而民居市廛，所在往往失于辟除，而地方遂以恶浊。大城之中，必有通衢数处，所集店户，生意清高，雇人粪扫，挨户醵资，尤不碍手，故官无辟除之令，而民有清理之劳，坦途涉足，意旷心怡，不待掩鼻而过也。所不堪者，市梢城角，出入往来，不少于大街，徒以居者行者，一则讬业猥琐，不嫌秽浊，一则一过即去，是以无人为之(46)。
这里所说已不仅仅指粪便，还包括垃圾，而且也非完全靠利益驱动来维持，而是市民醵金雇人清扫。这一模式用之于垃圾清运，应该相对必要，因为一般垃圾毕竟不像粪便可以藉以取利，所以必定需要一定的管理人员和资金。这样的运作方式是否像粪便清运那样由来已久，还是晚清才出现的新现象，目前所掌握的资料尚无法就此作出判别，不过联系到清代的善堂运作也常常存在抽捐的现象(47)，它的较早出现也并非不可能的事。它究竟出现于何时，目前还不甚清楚，不过至少同治年间，在苏杭这样西化程度应该尚不深的城市中已经存在。在苏州，“街巷居铺出垃圾捐，皆地保收捐修治，而宪官出入通道，略为清洁，且挹彼注兹，因此小街更多，而地保惟奉行收拾垃圾之钱，吞食最为稳妥，最为大注财项，而历来所役此等者未有如此好差事也”(48)。在杭州：
杭城道路窄狭，各家扫出砖灰泥土，水洗鸡鱼菜等，泼堆墙角路侧，行人有碍，秽污浊气熏蒸。是以刘镇祥胜每日遣勇丁多人，往各处爬扫，挑至城外，弃于空野，免滩积半街路，清除街道，亦极好大善事。刘军升任他去，虽经户捐、铺捐，地保经管，雇夫扫除，有名无实，中饱肥己，事难长久。今之义井巷口，水浊垃圾盖地，脚踏秽水污泥之上，行人不便，妇女更难。各处街巷倒积如旧碍路。(49)
从杭州的史料中，我们还可以看到，国家和官府（军队）的力量有时也会介入此事，但显然并不经常，地保虽然不属于正式的国家行政人员，但也在一定程度上代表官府，可见地方官府虽不直接管理此事，但也与此有一定关系。由于缺乏监督和管理，抽捐雇人清扫这一制度，似乎效果不彰。
这种主要由社会与市场主导运作的城市粪秽处置办法，虽然局部亦可起到“故官无辟除之令，而民有清理之劳”的效果，但由于缺乏专门资金和职掌部门、人员，必然无法使这项工作做到经常化、普及化和制度化。其实施的好坏往往要视为政者、地方乡贤善士、各地经济和环境状况等等具体条件而定，也必然会存在众多的卫生死角，比如像前引议论所指出的，大街通衢，卫生状况尚可保证，而市梢城郊也就不免臭秽不堪了。又如，在苏州玄妙观这样的中心之地，由于“恰在城之中，离有水之河过远，故皆不来□粪，所有厕坑，尽行倾满，泛滥街衢”(50)。卫生状况也自然时好时坏，一如前面谈到的上海和杭州的情况。同时，由于缺乏监督和管理，既不利于社会垃圾清运办法的有效运作，而且也无法制约民众保持卫生。虽然，国家立有法规，而且官府也时有禁止乱丢垃圾、作践街道的示谕(51)，但往往最终都无法落实而成具文。
总而言之，虽然一般认为中国传统上非常缺乏公共卫生的观念和行为，不过，若细心搜集史料，还是可以看到这方面的史料亦多有存在，或许可以说，在当时的历史情境中，它们还是基本可以保持自然和社会生态的相对平衡的。此类行为，虽然在理论和立法上，仍属于以“爱民”相标榜的国家和地方官府的职责范围，但它们由于大都并不直接关乎钱粮与社会稳定这样的大事，所以显然不是国家和官府的施政重点，官府的举办与否，完全要视当政者的道德责任感和行政能力、地方乡贤力量的活跃程度以及地方财力等多种随机因素而定，具有相当大的偶然性。所以，在民间社会力量相对活跃的江南地区，特别是在苏杭等中心城市，这类事业往往有社会力量来主持承担，而由地方官府给予名义和法理上的支持。但由于也因为缺乏经常性保障，以及必要的管理、监督，故而也必然不可能使其制度化、经常化和普遍化。
二、嘉道以降卫生观念与行为的变动
卫生一词内涵的近代变动是从日本开始，其变化过程也是卫生行为逐步由个人和社会行为向国家和行政行为转变的过程，“从养生论到公众卫生论的转移，同时也是所谓文明化以及十九世纪后半期出现的国民化的推进过程”(52)。也就是说，卫生的近代化只不过是整个国家近代化的一部分。日本的卫生近代化虽然没有割断与传统养生的联系，但个中西方文明的影响是不言而喻的。这不仅表现在长与专斋等人对欧美相关制度的考察和直接借鉴，也同样体现在此前日本“兰学”的重要影响上(53)。中国的国家卫生行政直到1905年清政府设立巡警部时才开始正式登场，不过也同样是在五大臣出洋考察以后出现的(54)，在制度层面上，西方的影响甚至是根本性影响显而易见。当然，一项制度最终能否得到贯彻落实以及落实的情况如何，显然不是仅仅依靠国家的政令颁布本身所能解决的，而必须依赖政令基础、社会观念、现实利益、执行者能力及执行决心和力度以及外来压力等多种内外因素的综合运作。清末卫生行政的出现，当非某几个人的突发奇想，而必然与此前相关观念和行为的变动密切相关。19世纪中后期以降，中国社会开始经历了前所未有的震荡和变动。以江南的情况言，就笔者的考量，这一变动始于嘉道，而西方文明的大举进入，则进一步加剧并大大丰富或修改了这一变动。下面就从公共卫生入手，就其中变动相对明显的水源卫生和粪秽处置等方面的内容对此作一考察。
一个社会的卫生观念与行为无疑与该社会的环境密切相关，比如在江南人烟不是很稠密的乡村，垃圾的清运就完全不必，自来水之类工程也非十分必要。与前代相比，清代江南的环境出现了相对较为明显的改变，特别是到了嘉道时期，似乎更为显着。一方面由于人口的暴涨，人地矛盾日益突出，大量无地贫民对浙西、皖南和宁镇等地的山地丘陵的过度垦殖，致使植被破坏，水土流失日趋加剧。另一方面，随着城镇化进程的展开，在一些人口密集都市，过量的生活垃圾和手工业废物对环境造成的污染也日见严重，主要表现为水质变差、环境卫生状况不良，以致每届天热，秽臭熏蒸，苍蝇、蚊子、臭虫等虫媒猖獗(55)。这些势必会增加疫病暴发流行的机会。同时，对全球造成重大影响的冷面杀手霍乱也于嘉道之际登陆中国，并在此后不时肆虐，对江南社会造成极大的冲击(56)。在这一背景下，各界人士对水源卫生和环境卫生的关注和议论明显增多了。
1．用水卫生
对于河道的疏浚，虽然以前也有论述将其与卫生相联系，但相当少见，而嘉道以后，这样的议论开始变得普遍而明确。比如，江宁的甘熙在道光年间的一则议论中称：
前此道光十一年水灾，曾经堵塞者半载。逮十二年春夏之交，满河之水变成绿色，腥秽四闻，时疫大作，死亡不可胜计。此非明鉴也耶?今平心以处，亦惟以挑浚内河为第一要义。(57)
在此，卫生已成为浚城河的重要乃至首要的因素。而《申报》下面的这则报道，则清楚地说明当时上海的浚城河，卫生已几成唯一的动因：
沪城滨海枕浦，朝潮夕汐，城内居民咸资其利。无如城河浅狭，糟蹋尤甚，沿河两岸，倾倒垃圾过多，潮水一来，满渠便黑污秽，所酿无非毒流。在绅富众商，力能发调水符，向源头求活。最苦者，城隅僻处穷民，乘潮争汲几如墨汁数升，其病为瘟为疫为痧为毒类，皆饮此之由。从前民牧，非不有心开浚，动费数千，不一二年，淤泥仍塞。现在叶公制造铁机小船运泥，往来即便，经费又省，良法美意，得未曾有。(58)
光绪十四年(1888)，时任宁绍台道的薛福成见“海防无事，方思兴修水利”，并决定疏浚城河。他在浚河完成后所写的浚河记中，谈到开展这项事业的原因时说：“会夏秋之交，郡城（宁波）大疫，询之父老，咸以水流不洁为病。”而在叙述浚河后的嘉益时则称：“且幸获因旧轨，源益浚，流益畅，新雨之后，河清如镜，饮汲不污，沴气潜消，民无劳费，坐得美利，佥谓自来浚河所未有也。”(59)很明显，着眼点也是卫生。
显而易见，城市日趋恶化的水质以及主要通过水传播的霍乱的肆虐，迫使人们不得不也越来越多地正视水污染与疾疫之间的密切关系。道光年间，苏州的潘曾沂通过生活的实际观察，感受到市人的多生疾病乃是饮污浊之河水之故。他说：
盖凿井而饮，其语最古。《易》只六十四卦，而有井卦，星有二十八宿，而有井宿，其要可知。而今人乃习焉不察，听其填塞蔽固，等之无用之地，而别取污秽之河流以自给。宜其饮水而多疾，服药而不灵，皆不明乎资一之故也。(60)
而着名的温病大家、《霍乱论》的作者王士雄咸丰时到上海后，看到此地，“室庐稠密，秽气愈盛，附郭之河，藏垢纳污，水皆恶浊不堪”，便认为，“臭毒二字，切中此地病因”(61)。从而也不断地促使人们寻求解决之道。潘曾沂主张应开掘义井，劝世人“凿井而饮”。王士雄则提出更多可能的解决方法，他说：
一、人烟稠密之区，疫疠时行，以地气既热，秽气亦盛也。必湖池广而水清，井泉多而甘冽，可藉以消弭几分，否则必成燎原之势。故为民上及有心有力之人，平日即宜留意，或疏浚河道，毋须积污，或广凿井泉，毋须饮浊。直可登民寿域，不仅默消疫疠也……
一、食井中，每交夏令，宜入白矾、雄黄之整块者，解水毒而辟蛇虺也。水缸内，宜浸石菖蒲根、降香。(62)
在城市中，除了有专门受雇为人挑水的水夫外，同治年间，在苏州还出现了“从城外大河运装清水入城，以便汲饮”的运水船(63)。
由此可见，在当时江南的一些中心城市，环境和水质的恶化，已经促使一些官员和包括医生在内的士人注意到用水的卫生与健康的关系，并开始积极寻求解决之道。这一点，在上海这个近代变化最大城市表现得尤为明显。在上海，不仅问题更为迫切，希望解决问题的努力也更见繁富(64)。对此，只要翻翻较早时期的《申报》就不难感受到。有主张仿照苏州的办法设立“水船局”的，有主张及时疏浚河道的，有要求官府加强对水夫和烧水发卖的老虎灶户的管理的，也有提出要求民众各方注意保持河道卫生的(65)。比如，有一则建言写道：
倘蒙官宪先行示谕，饬将靠近城河之侧坑移于他处，城中庶可免饮尿粪掺和之水，一也。再请谕示城内染坊不准于城内河浜洗褪颜料，须在离城较远之大河方准洗褪，不妨染价稍增，以抵赴远洗漂之劳，城中免饮污秽之水，二也。再请谕示各老虎灶，不准就近挑水，须于黄浦江挑水，将设于门外之水缸，或移屋内，或围巴圈，以免穷民乞丐洗手；又须烧滚熟水，卖于居人，准其铜勺收小，或前卖一文，今加长一文。每老虎灶给示一张，永远张挂，俾城中人免饮不熟秽水，三也。再求示谕挑拉扯夫，随时挑清净洁街道，亦准其于局给工价外，按户照门牌人数，每人每月多加二三文，贴补其费，如不遵办，责成小甲准其送官查办；再请示谕居民，亦宜自爱，不准乱倒龌龊于街衢，河浜沟池，洗濯污秽马桶等物。倘禁不遵，需左右邻扭禀送究，勿令役中回护。倘能如此，上海城中居民，可免污秽熏蒸，饮污水而受疾病之苦……若城内绅董见之以为可行，务望垂怜设法禀请谕令遵行，俾免常饮秽水之患，非于一人之幸，实合城中之幸也，其功德岂浅鲜哉?(66)
同时，不时有人建议采用西人之法，引入自来水之法。上海租界的自来水同治八年开修，次年秋修成(67)。于此，同治末年就有国人提议修建(68)，第二年二月，《申报》便译介了西报上有关议论(69)，随后不久，有人就提议“城内宜商取自来水”(70)。不过，虽然“沪中官商曾议仿西洋法，设机器铁管引江水灌注城内四隅，以济民食”，但终“后以费巨不果”(71)。光绪十年，当地廪生李钟钰呈请当道，要求示谕民人取用自来水，得到上海邑尊的支持，为此谕示：
合行出示晓谕。为此示仰城厢铺户居民及水夫地保人等知悉：尔等须知，城厢河道，每逢小汛，河水污秽，饮之易致疾病，现在自来水公司议明价值，由各水夫挑买清水。在民间所费，较诸买用河水，相去无多，水极清洁，并无弊病，该水夫等仍得藉以糊口，事属两利，嗣后不得再有把持生意。如敢故违，许该地保禀县提究，其各遵照勿违，特示!(72)
同时，李钟钰还和苏治生一起呈请官府和善堂——同仁辅元堂，请求在南市创设自来水厂：
乃议借用租界之水，自设水管，于交界处立表记数偿值，划清界限，以保主权。关道邵小村观察深韪其议，委水利局张委员与水公司议订合同。事垂成矣，适马江变作，张委因他案牵涉，经臬司撤委提省，邵观察亦升任台湾藩司而去，于是沪城自来水又成泡影矣。(73)
尽管如此，“居民需水者，可饬水夫送去。不论远近，每担钱十文”(74)。并且还有些“华界居户向英厂私接水管，频年以来，亦竟莫为察觉”(75)。到光绪末，城内和南市居民已普遍接引租界之自来水(76)。宣统元年底，在两江总督张人骏的直接过问下，又由官府出面筹办上海闸北的自来水事宜，起初议定从英租界的自来水厂接管，后因租界工部局从中干涉，遂又改为自办水厂。先估算需经费二十万两，由上海道担借一半商款，另一半在商部存款项下认定息数，暂行借拨。后来因费用不敷，又在官米平价局借款银中暂移借六万两以资接济(77)。
由官府兴办自来水公司，在中国卫生史上无疑是一全新事业。不过在这一过程中，我们却不难发现，自来水这样的舶来品的被接受和采用，在当时的历史情境中，实在不过是中国传统社会自身变动与西方影响相汇合而形成的结果。同时还可以看到，官府虽然在这一变动中仍具有非常重要的作用，但当地十分活跃的地方社会力量显然更为积极主动，官府的作用很大程度上只是表现在认可和支持乡贤阶层的提议与努力，将其纳入民间的活动纳入官方体系，使其更具合法性和号召力。
2．粪秽处置
如果说以上有关用水卫生观念和行为的变动显现其具有较多的中国社会内变迁因素的话，那么下面关于垃圾粪秽处理行为的变动则更多体现了西方的影响。前面已经谈到，中国传统社会虽有一套处理粪秽的举措，但由于不能做到经常化、普遍化和制度化，效果不尽理想。所以在一些人烟密集的大都市，卫生状况往往不尽如人意。这一点，若与已经具有近代公共卫生意识，并建立了相应制度的西方相对照，也就表现得更为明显。同治以降，清朝开始有一些官员和士人赴海外考察、游历，尽管他们都未能像日本的长与专斋那样对西方近代卫生机制产生特别的关注(78)，但相当一部分人都对西方和东洋的整洁留下了深刻的印象。比如，同治六年，张德彝出使欧美，途经日本，他注意到，“日本屋宇纯以木构，逗笋不严，时虞风雨之患，然殊洁净”(79)。抵达美国纽约后，则记载道：
（同治六年闰四月初二日）记：新埠(New York)城周约七十五里，居民一百五十万。街道宽阔，楼房净丽如巴里，人烟辏集，铺户稠密似伦敦……路途之不洁者，有兵晨昏洒扫。每日各巷皆有一车经过，车后横一圆刷，长约九尺，周八尺，车行刷转，则地净矣。(80)
当然，就总体来说，西洋虽好，但毕竟有些遥远，影响自然也有限，但近在眼前的租界就有些不同了。当时的上海，是一个外国租界集中的地区。各国租界建于城外，相对独立，采用西方的城市管理办法，街道干净整洁，与城内的脏乱形成了鲜明的对比。这在当时，给国人的刺激和影响无疑会更为深远而真切。在当时的报章，可以看到很多两相对照的议论，比如：
上海各租界之内，街道整齐，廊檐洁净，一切秽物亵衣无许暴露，尘土拉杂无许堆积，偶有遗弃秽杂等物，责成长夫巡视收拾。所以过其旁者，不必为掩鼻之趋，已自得举足之便。甚至街面偶有缺陷泥泞之处，即登时督石工为之修理；炎天常有燥土飞尘之患，则常时设水车为之浇洒；虑积水之淹浸也，则遍处有水沟以流其恶；虑积秽之熏蒸也，则清晨纵粪担以出其垢。盖工部局之清理街衢者，正工部局之加意闾阎也……试往城中比验，则臭秽之气，泥泞之途，正不知相去几何耳。而炎蒸暑毒之时，则尤宜清洁，庶免传染疫气，而谓可任其芜秽，纵其裸裎耶?达时务者，尚以子言为然乎?(81)
三代以降，在上者鄙此为琐屑之务，不复为之经理，小民更安于卑污，相率因陋就简。因之郊野之外，圜阓之间，耳目所经，秽气四塞。而泰东西各国之旅居吾华者所开租界，大率衢路宽广，屋宇崇宏，三市六街，纤尘不染。相形之下，益觉内地街道几有难以涉足之虞，不特有碍观瞻，兼且易滋疫疠。(82)
这种显着的对比，强烈地刺激当时的士人纷纷开始思考问题的所在，并积极寻找改进的方法。通过比较，他们认为城内的卫生不良，问题主要在于缺乏专门的管理机构。有一则议论称，洋场与城内之所以形成天渊之别，主要在于“洋人创设埠头，事事经营，仿其国中章程，特设工部局，专司街道”；而国人“无有专司之人，而乡民之散处与城市之聚居，地殊而势即不同，因而民居市廛，所在往往失于辟除，而地方遂以恶浊”(83)。另外，还主要在于缺乏必要的监督管理，以致卫生无法保持，良法美意难以持久。同治末，有一位名叫岭南莲塘生的议论道：
观上海城乡内外，街巷似欠清洁，每交夏令，暑气熏蒸，真有不堪闻者也。更可恶者，每于弄口狭窄之处，尽是便桶垃圾，任人小便堆积，若无人过而问者。推原其故，总由中国保甲非比外国巡捕，终日梭行巡缉，以至疲玩成风，置通衢往来之地于度外。现虽已蒙大宪设局委员随时洒扫清理，然终不能如外国租界之认真。况往来行人及两岸住家，每因习惯糟蹋，任意小便堆积，在中国亦素无巡捕看管，以致终不能洁净可观也。(84)
进而，他建议：“推此清理街道之一条，更复广而充之，严派保甲随时巡行，如租界之法以治之，遇有堆积小便等等，即予薄惩。如此，一则保护民生免遭秽气，且街衢清洁，一望可观，岂不美哉!”(85)同时，一些人对租界西人的有关管理法规也相当赞赏。比如粪便的收集清运，传统上早就存在，但似乎官府向无管理，而“租界地方定章，凡乡民之挑出粪秽，早晚立有时限，不准过时，逾限粪桶均须盖罩，原所以避日中之秽气熏蒸，致行人沾染疾病”。《申报》的报道就此评论道，“是工部局之清洁街道之法可谓至已尽已”(86)。进而有人认为，城市街道的整洁，“大以观国政，小以卫民生”，“是非有国家者亟宜加意整顿者哉”(87)。也就是说，不仅地方社会与官府应该设立专人和专门机构对此进行管理，而且这一种有关民生的工作也关系“国体”，国家应有必要直接介入。
晚清中国，随着国家危机的日趋加重和西方影响的不断加深，一些士人在西方社会和租界刺激下产生的这类思想也日渐增多，而且借助当时逐步兴盛的传媒大行其道，对当时的地方社会乃至官府的行为产生了非常重要的影响，上海等城市的处置粪秽等卫生管理方式也开始逐步变化。比如在上海，除普遍用抽捐方法由保甲雇人清扫外，也开始惩处那些清扫不利者。光绪元年五月二十日，“邑尊出衙，于经过路上见其尚有秽积，深怒该挑夫之懒惰，即于回署后，饬传各铺甲将挑夫等解县严加察究，开令枷号十日，即发赴各街道中示众，以示惩警云。”(88)在杭州，光绪二年八月，浙江省保甲局饬令钱塘、仁和两县，对“任意倾倒垃圾”者，“或指名禀控，或捆送到县立予惩办”。光绪十四年二月，两县出示，对“杭城大街小巷以及弄口渡头”堆积垃圾，“限期一律挑净”。光绪二十三年正月，由清道局管理，雇夫打扫。光绪二十九年闰五月，改由警察局管理，规定，垃圾必须在清晨八点以前清扫完毕，粪担不准在大街行走，并设置木箱清倒垃圾(89)。而在国家开始正式采行卫生行政以后，这种变化也就表现得更为明显。如常州于光绪三十一年底由商会创办清道局，设清道夫8名，在城区主要街道逐日打扫一次，经费以各铺户月捐支付。次年，巡警局成立，即由巡警局接办(90)。苏州至少到光绪三十三年初，苏州城厢内外，已设有清道夫，并在路中设立木桶倒置垃圾(91)。但任意丢弃垃圾的现象仍然严重，以致“臭秽污塞，易染疾病，殊与卫生有碍”。故苏商总会建议在城中设立一专管局，每日早晨八点至十二点，由司事押令挑夫分段逐户收取垃圾，搬至专门雇用的船只上，由其运出城外。并将街道遂时洒扫洁净(92)。这一建议得到了苏州知府何刚德的肯定和支持，他马上与三县酌定办法，严饬改良(93)。宣统元年二月，杭州设立巡警道及卫生警察，并在每区设清道夫40名(94)。
大凡好洁恶秽，乃人类的天性。嘉道以降，随着整体环境的变动，特别城市污染的日趋加剧和疫病流行的增加，已让江南众多乡贤善士越来越迫切地感受到寻求解决用水和环境卫生问题的必要性，而西方经验的传入和西人租界的现实比照则明显加剧这一要求的紧迫感。在以上的变动中，虽然也有不少的内容乃是旧有之物或传统资源的利用，比如粪便收集人员、水夫和保甲组织等，甚或抽捐雇人清运垃圾也可能此前已经存在，但设立专门的管理机构和人员，订立具体的规章制度，派设巡查人等巡视督察并对违规者给予切实的惩处等，却明显源自于西方社会和租界的经验。从中，我们不难比较清楚地看到中国社会自在的变动以及西方文明对这一变动的丰富和修正。
清末新政，清政府借鉴西方，举办警政，并逐步创制了比较完整的相关规制，卫生行政也藉机创设。不过，制度虽由国家统一创立，但各地实施的情况却大相径庭。到清末，在沿海沿江等一些中心都市，警政颇成规模，而在一些偏远地区，则基本还是一纸具文而已(95)。而且，实际上，仅就卫生行政而言，像在上海等江南中心城市，相关规制其实早在国家相关法令颁布之前已经逐步形成。国家的法令，我们自然可以把它视为舶来品，但地方上有关规制形成以及国家法令的具体落实，却显然不是单纯地用西化或“内变迁”可以简单解释的。
四、结语
卫生事业，如同“卫生”一词，在中国都是早已存在的事物，而且随着时代和自然社会环境的变动而处在适时变动之中。不过，近代意义上的以国家卫生行政为立足点的卫生制度以及近代意义上的“卫生”概念，不管怎样，不能不说更多的乃是西洋或东洋的舶来品。在中国近代卫生观念和行为的近代化上，西方影响是显而易见的。尽管如此，法令的制定和颁布同现实层面地方相关规制的形成和落实似不能等量齐观，从前面对清代江南卫生观念和行为及其近代变动的考论中，可以看到，这种变动乃是各种内外因素胶着和综合作用的结果，并不是单纯地用西化或“内变迁”可以简单解释的。它既是传统的卫生观念和行为的继续和发展，也是西方经验的引入和借镜；它既是江南官府与社会自身对嘉道以来自然社会环境变动的应因，也是他们对西方文明观念冲击的反应。在这一变动中，一个根本性的变化是，众多的士人针对旧有卫生体系的弊端，感受到了引入专门的管理机构、制度以及日常巡查惩罚条令的必要性，即直接以公共和国家的权力介入卫生的经常性管理。与此同时，一些社会慈善机构和地方官府也往往能顺应这样的要求而对原有职能和制度作出调整。这种变化当然是引入西方经验的结果，但同时也应与江南社会自身变化所带来的对解决卫生为问题迫切要求以及江南社会活跃的社会力量对寻求解决之道的热情和观念开放密不可分。在这样的背景下，国家卫生行政的引入和贯彻也就相对自然而容易，其意义主要就在于在卫生事业逐渐由个别的、自为的、缺乏专门管理的行为转变成系统化的、有组织的、纳入官方职权范围的工作的过程中，使这种转变更具确定性和合法性，同时也让地方官府明确认识到自身已被赋予本来极为模糊的卫生职能，进而增加其开展这样工作的压力或动力。
于此，我们也不难看到传统国家和官府在职能上的一些特点与问题。前面谈到，在传统的国家和官府职能中，至少在理论上，卫生工作属于其职掌范围。实际上，皇权的职权范围是无所不包的，不过，代理其行使职权的机构朝廷和官府工作重要却是有所选择和限制的。一般说来，道德和秩序乃是其最为关注的要点，地方的福利和卫生，是国家仁政的体现，虽然也受到国家的重视，但只要不直接关系到国家的统治秩序，也就很少会从制度上加以建设(96)，朝廷和官府所做的大概就主要是倡导和鼓励了，具体的工作则由可资利用的地方社会力量去实施。地方卫生事业无疑并不直接关乎道德与秩序，因此，在传统的国家中，缺乏官方的制度性的建设也就理所当然了。从前面提到的所有卫生措施中，尽管对河道的疏浚多由官方主持，但就官方的目的和国家法律的立意来说，大都与卫生无关。而且即使如此，其工作也往往依靠乡贤领导的地方社会力量来举办的，比如对染坊污染的永禁虽由官府出面，但其不过是应士民的要求而相机行事而已，至于嘉道以后对改善水源卫生的行动和建议则都由乡贤所承担，晚清对个人卫生系统的建议和宣传也是由社会力量发起的。可见，在传统的国家中，有明确意识的卫生事业的发起和实施者基本是个人和地方社会力量，尽管国家在必要时给予的支持并非无足轻重。虽然地方社会力量在弥补国家在卫生医疗等方面的制度缺失和官府能力的不足与疏漏乃至疫病救治事业的制度创新等方面的作用是显而易见的，不过，其弱点也是十分明显的。首先社会力量在时间和空间上分布不平衡；其次，社会力量的活动多为自发的，具有随意性；再次，社会力量主要表现为民间力量，其本身也不具有任何强制力。因此在疫病救疗、某些预防卫生观念和设施的推广和医疗的管理等方面，其作用的发挥不可避免地会受到极大地限制，从而严重地影响某些富有成效的观念和举措普遍及时的推广，以及对众多有害健康行为的禁止和制约。因此，在医疗卫生这样直接关涉民众生命的领域，我们固然不宜抑制民间社会的积极性和创造力的发挥，从而制约国家卫生防疫体制的制度性优势的发挥。但无论如何，清末以来，中国社会在自身发展和西方文明影响双重因素的推动下，国家对医疗卫生事业介入程度的逐步加深，以及作为“国家现代化”重要组成部分的国家卫生行政的逐步建立，总体而论，不能不说是一种有意义的进展。
注释：
①(19)梁庚尧：《南宋城市的公共卫生问题》，《中央研究院历史语言所集刊》第70本第1分，1999年3月，第119-163页；第140-148页。
②(12)(13)(38)邱仲麟：《明代北京的瘟疫与帝国医疗体系的应变》，《中央研究院历史语言所集刊》第75本第2分，2004年6月，第331-387页；第346页；第346页注85；第349-351页。
③Kerrie Macpherson:A Wilderness of Marshes:The origins of Public Health in Shahghai,1843-1893,Hong Kong:Oxford University Press,1987．
④Ruth Rogaski:Hygienic Modernity:Meanings of Health and Disease in Treaty-port China,University of California Press,2004．
⑤《城市史研究》第15-16辑，天津社会科学院出版社1998年版，第150-179页。
⑥饭岛涉《ぺストと近代中国：衞生の“制度化”と社会变容》，东京研文出版2000年。
⑦清代江南既是中国前近代社会发展的先进地区，同时也是中国近代化过程中的领风骚之地，以这一地区为中心来考察卫生观念与行为的近代变动，应具有一定的典型性。
⑧卫生是个古老的概念，主要指养生，近代意义上卫生概念是在1870年代以后到清末的数十年时间里，在西方卫生知识的传入、日本近代的“卫生”用语与卫生制度的引介以及中国士人对传统的重新阐释和利用等诸多因素的共同作用下逐步、自然形成的。对此，可参阅拙着：《清末にぉけゐ“卫生”概念の展开》（石野一晴译，《东洋史研究》64卷第3号，2005年12月，第104-140页。
⑨这一点从俞凤宾的《五十年来中国之卫生》（载《最近之五十年》，上海申报馆1923年版）一文所涵括的内容中不难得到说明。
⑩这些内容按目前一般有关卫生概念解说，基本属于公共卫生的范畴，此外还有个人卫生。个人卫生基本是一种个人行为。笔者曾经做过的相关考察表明，若将传统有关个人卫生的认识与清末或现代有关个人卫生的要求相对照，会发现，除了吐痰、食物必须防止微生物侵入等少数条款之外，大多数内容均可在传统论述中找到。在个人卫生方面，国人缺乏的主要不是卫生的观念和行为，而是国家对此的重视和对这些零散的观念和行为的系统整理和宣传。这些行为的实施，在正常年代，对预防疫病必然会有一定作用，但显然对瘟疫的暴发和流行，难以起到抑制之效。（参阅拙着：《清代江南的瘟疫与社会——一项医疗社会史的研究》，中国人民大学出版社2003年版，第197-203页。）对于表明卫生的近代变迁过程来说，重要性相对较低。当然，两者难以割裂，但限于篇幅，且与本文的主旨的关联较小，故于此不论。
(11)范行准：《中国预防医学思想史》，华东医务生活社1953年版，第40页。另外在第10页也有对缺乏公共卫生思想的批评。
(14)张荣铮等点校：《大清律例》卷39《河防·侵占街道》，天津古籍出版社1993年版，第665页。
(15)据《大清会典则例》记载：“清理街道。顺治元年差工部汉司官一人清理街道，修浚沟渠仍令五城司坊官分理。康熙二年，覆准内城令满汉御史街道厅、步军翼尉协尉管理，外城令街道厅司坊官分理。十四年覆准内城街道沟渠交步军统领管理，外城交街道厅管理。”（《钦定大清会典则例》卷150《都察院六》，《文渊阁四库全书》，台北商务印书馆1986年版，第624册，第704页。）
(16)《皇朝通典》卷69《兵二·八旗兵制下》，《文渊阁四库全书》，第643册，第465-466页。
(17)当然，这也不可能不完全惠及民众，比如，雍正二年的一道上谕提到：“二十九日，谕工部等衙门，闻前三门外沟渠壅塞，人家存水，街道泥泞，行路艰难，如有积水之处，作何疏通，毋使居民受害，尔衙门查明奏闻。”（《世宗宪皇帝上谕内阁》卷20“雍正二年五月”，《文渊阁四库全书》，第414册，第180页。）
(18)《钦定大清会典》卷74《工部都水清吏司》，《文渊阁四库全书》，第619册，第684页。
(20)陈祖范：《司业文集》卷2《昭文县浚河记》，《四库全书存目丛书·集部》，齐鲁书社1995年版，第274册，第161页。
(21)(23)邵远平：《戒山诗文存·遂余集·浚河纪略》，康熙二十三年刊本，第10a页；第11a页。
(22)雍正《浙江通志》卷52《水利》，上海古籍出版社1988年版，第1098页。
(24)同治《苏州府志》卷11《水利三》，光绪七年江苏书局刊本，第11b页。
(25)孙原湘：《天真阁集》卷46《重浚昭文城河记》，光绪十七年重刊本，第3a-3b页。
(26)顾震涛：《吴门表隐》附集，江苏古籍出版社1986年版，第352页。
(27)苏州博物馆等编：《明清苏州工商业碑刻集》，江苏人民出版社1982年版，第71-73页。
(28)道光《浒墅关志》卷18《杂记》，“中国地方志集成·乡镇志专辑”，江苏古籍出版社1992年版，第5册，第252页。
(29)《绍兴近事》，《申报》同治十三年七月十一日，第3页。
(30)(57)甘熙：《白下琐言》卷1，江宁甘氏1926年重刻本，第21b页；卷9，第10b页。
(31)潘曾沂、潘仪凤：《小浮山人年谱》，咸丰二年刊本。
(32)《记吴郡新浚望雨泉》，《申报》同治十二年八月初九日，第3页。
(33)《记灾诗·买水》，载张应昌编：《清诗铎》卷14《灾荒总》，中华书局1960年版，第467页。
(34)峰洁《清国上海见闻録》，小岛晋治监修“幕末中国见闻録集成”，第11卷，东京ゅまに书房1997年版，第28页。
④《上海饮水秽害亟宜清洁论》，《申报》同治十二年二月初二日，第1页。
(36)斯当东：《英使谒见乾隆纪实》，叶笃义中译本，香港三联书店1994年版，第249页。
(37)吴自牧：《梦梁录》卷12、13，中国商业出版社1982年版，第103、110、112页。以上参阅梁庚尧：《南宋城市的公共卫生问题》，第124、147-148页。
(39)康熙年间，方苞曾在一位医生的墓志铭中借用这位医生之口谈到：“此地人畜骈阗，食腥膻，家无溷匽，污渫弥沟衢，而城河久堙，无广川大壑以流其恶。”（刘季高校点《方苞集》卷10《陈驭虚墓志铭》，上海古籍出版社1983年版，第295页）
(40)《苏州解放前公共卫生概况》，第6页，见《苏州市志·卫生分志》（送审稿，手稿本），第2卷，第4篇，《预防》，苏州市卫生局编志组1988年。
(41)(46)(83)《城壕建厕说》，《申报》光绪七年十一月十三日，第1页。
(42)宫内猪三郎《清国事情探検録·圊厕及び肥料》，小岛晋治监修“幕末中国见闻録集成”第11卷，第549页。
(43)参阅Yong Xue:"Treasure Nightsoil as if it were Gold:Economic and Ecological Links Between Urban and Rural Areas in Late Imperial Jiangnan", Late Imperial China, Vol．26, No．1(June 2005), pp41-71；拙稿：“Treatment of Nightsoil and Waste in Modern China and Remarks on the Development of Modern Public Health Concept”．（待刊稿）
(44)赵尔巽等：《清史稿》卷357，《吴熊光传》，中华书局1985年版，第37册，第11324页。
(45)峰洁《清国上海见闻録》、小岛晋治监修“幕末中国见闻録集成”，第11卷，第28页。葛正慧曾将该书1942年在日本《沪上史话》上摘录发表的部分做过译注，附录于《上海公共租界史稿》（上海人民出版社1980年版）一书中，虽然其译文不够完整，但这段文字已经译出，这里引用的为葛氏之译文，谨此说明。（参见该书第423-424页。）
(47)参阅夫马进：《中国善会善堂史研究》，京都同朋舎1997年版，第483-618页。
(48)(50)《记苏城求雨情形并街衢宜及早清理事》，《申报》同治十二年闰六月十四日，第1-2页。
(49)不着撰人：《杭俗怡情碎锦·扫除垃圾》，“中国方志丛刊”第526种，台北成文出版社有限公司1983年版，第21页。
(51)比如康熙年间，杭州城河疏浚后，“立碑石禁填淤以着其罚”。（邵远平：《戒山诗文存·遂余集·浚河纪略》，第10b页。）
(52)成田龙一《身体と公衆卫生——日本の文明化と国民化》，歴史学研究会编“资本主义はどぅ変ぇてさた
清代江南的卫生观念与行为及其近代变迁初探——以环境和用水卫生为中心”（讲座世界史[4]），东京大学出版会1995年版，376页。有关明治以来日本国家卫生行政展开的情况，饭岛涉亦有简练的概述，参阅《ぺストと近代中国：衞生の“制度化”と社会变容》第96-103页。
(53)参阅藤浪刚一《日本卫生史》东京日新书院1942年版，第130-139页。
(54)参阅曹丽娟《试论清末卫生行政机构》（《中华医史杂志》2001年第2期）；韩延龙、苏亦工等着《中国近代警察史》（社会科学文献出版社2000年版）第59-81页。
(55)参阅拙着《清代江南的瘟疫与社会——一项医疗社会史的研究》第170-176页。
(56)参阅拙文《嘉庆之际江南大疫的前前后后——基于近世社会变迁考察》（《清史研究》2001年第2期，第1-19页）；李玉尚：《霍乱流行在中国(1817-1821)》（《历史地理》第十七辑，上海人民出版社版2001年版）第316-336页。
(58)《邑侯叶公淘河德政记》，《申报》同治十一年十二月初一日，第1页。
(59)薛福成：《庸庵文别集》卷6《重浚宁波城河记》，上海古籍出版社1985年版，第234页。
(60)潘曾沂：《东津馆文集》卷2《资一药房记》，咸丰九年刊本，第12a-12b页。
(61)(62)王士雄：《随息居霍乱论》卷上，《中国医学大成》，第4册，中国中医古籍出版社1995年版，第654页；第667-668页。
(63)《上海城内宜设水船以便民用论》，《申报》同治十一年十一月初十日，第1页。
(64)程恺礼曾立足于西方的影响，对此做过论述，可参阅Kerrie Macpherson:A Wilderness of Marshes:The origins of Public Health in Shanghai,1843-1893,pp68-122．
(65)《上海城内宜设水船以便民用论》，《申报》同治十一年十一月初十日，第1页；《邑侯叶公淘河德政记》，《申报》同治十一年十二月初一日，第1页；《上海饮水秽害亟宜清洁论》，《申报》同治十二年十二月初二日，第1-2页；《除秽水以免致病论》，《申报》同治十二年二月初九日，第1页；《论饮水清洁之法》，《申报》同治十三年四月初十日，第1页。
(66)《除秽水以免致病论》，《申报》同治十二年十二月初九日，第1页。
(67)(74)黄式权：《凇南梦影录》，上海古籍出版社1989年版点校本，第145页。
(68)《论饮水清洁之法》，《申报》同治十三年四月初十日，第1页。
(69)《西报论上海引用清水法》，《申报》光绪元年二月初十日，第3页。
(70)《城内宜商取自来水说》，《申报》光绪元年四月十一日，第2页。
(71)葛元煦：《沪游杂记》卷2，上海古籍出版社1989年版点校本，第40页。
(72)《劝用自来水示》，《申报》光绪十年五月十二日，第2-3页。
(73)李平书：《李平书七十自叙》，上海古籍出版社1989年版点校本，第17页。
(75)《两江总督张人骏为在上海闸北筹办自来水接管再筹设公司事片》，载中国第一历史档案馆：《清末上海闸北地区兴办自来水公司史料》，《历史档案》1999年第2期，第65页。
(76)李惟清：《上海乡土志》（光绪三十三年初版），上海古籍出版社1989年点校本，第106页。
(77)《两江总督张人骏为在上海闸北筹办自来水接管再筹设公司事片》、《两江总督张人骏为在上海闸北筹办自来水接管与筹设公司借款事片》、《度支部为上海闸北自来水公司续借工费银事致农工商部咨文》，分别载中国第一历史档案馆：《清末上海闸北地区兴办自来水公司史料》，《历史档案》1999年第2期，第65、67、68页。
(78)有关长与专斋作为明治政府的官员于1871年随岩仓具视使节团赴欧美考察的情况，可参阅长与专斎《松香私志》（载小船鼎三、酒井シヅ校注《松本顺自伝·长与专斎自伝》，东京平凡社1980年版）第133-139页；小野芳朗《清洁の近代“卫生唱歌”か
清代江南的卫生观念与行为及其近代变迁初探——以环境和用水卫生为中心“抗菌グッズ”》（东京讲谈社1997年版）第98-105页。
(79)(80)张德彝：《欧美环游记》，钟叔和主编“走向世界丛书”，岳麓书院1985年版，第631页；第652-653页。
(81)《租界街道清洁说》，《申报》同治十一年六月十五日，第1页。
(82)(87)《崇洁说》，载张德彝：《醒目清心录》卷2，全国图书馆缩微文献中心2004年版，第1册，第155-156页。
(84)(85)《论沪城街道污浊官宜修洁事》，《申报》同治十二年三月廿三日，第1页。
(86)《担粪宜用桶盖》，《申报》同治十一年九月廿五日，第2页。
(88)《惩究街道夫役》，《申报》光绪元年五月廿二日，第2页。
(89)(94)《杭州市卫生志》送审稿，杭州市卫生局油印本，第118-119页。
(90)《常州市卫生志》编纂委员会编《常州市卫生志》，常州市卫生局1989年铅印本，第283页。
(91)(92)《苏商总会拟订治理城市卫生简章》，载华中师范大学历史研究所、苏州市档案馆合编《苏州商会档案丛编（1905年——1911年）》（第一辑），华中师范大学出版社1991年版，第689页；第690页。
(93)《苏州知府致尤先甲、吴讷士函》，载《苏州商会档案丛编（1905年——1911年）》（第一辑），第691页。
(95)参阅韩延龙、苏亦工等着：《中国近代警察史》上，社科文献出版社2000年版，第142-143页。
(96)比如，笔者在对道光三年水灾的研究中发现，国家的荒政重济而轻救，国家对灾后赈济的规定至纤至悉，而对灾患发生时人民生命和财产的抢救则既无规定，也少有行动。（参阅拙文《道光三年苏州大水及各方之救济——道光时期国家、官府和社会的一个侧面》，《中国社会历史评论》第一卷，天津古籍出版社1999年版，第203页。）